从“出院即结束”到“离院不离医”：浙江探索诊后疾病管理新路径

潮新闻客户端 记者(jìzhě) 杨茜

很多年前(qián)，传统(chuántǒng)的医疗服务模式，就是患者离开医院后，诊疗就算结束了。

然而，出院后(hòu)怎么用药，出现异常情况该(gāi)如何处理，康复期运动需要注意些啥……针对患者出院后的多种“后顾之忧”，医疗服务(fúwù)该如何延续？

这成为了很多医院思考和(hé)努力的方向。

近日，在杭州召开(zhàokāi)的《公立医院开展诊后疾病(jíbìng)管理服务优化策略研究》项目结题会上(huìshàng)，一份结合1217份患者(huànzhě)及1463份医护人员问卷数据的深度调研报告，为优化浙江省诊后疾病管理提供有力的数据支撑，更为公立医院诊后疾病管理服务的发展提供优化策略。

62家公立医院参与调研(diàoyán)

诊后管理出现“供需(gōngxū)”不平衡

这是(zhèshì)一份怎样的深度调研？

项目组由浙江大学医学院附属邵逸夫医院(yīyuàn)(yīyuàn)绍兴院区执行院长蔡斌牵头，集结了浙江省(zhèjiāngshěng)中医院、温州医科大学附属第一医院、宁波大学附属第一医院、嘉兴市第一医院、绍兴市人民(rénmín)医院等多家医院的相关负责人，组成了“最强大脑”。

他们深入(shēnrù)全省62家公立医院(gōnglìyīyuàn)，经过一年半的深入调研与实践才汇聚了这么一份报告。

报告中显示，已经有47家医院开展诊后疾病(jíbìng)管理服务，占比高达(dá)75.8%，其中42家医院成立了“诊后疾病管理中心”。

浙江省在(zài)诊后疾病项目开展(kāizhǎn)(kāizhǎn)方面走在全国前列，且(qiě)拥有良好的数字化基础，如“浙里(zhèlǐ)护理”“浙医互认”“安诊儿”等。此外，浙江省政策响应迅速，2024 年省卫健委提出的《推进连续医疗服务工作方案》为开展诊后疾病管理提供了明确的政策性指导，为全省公立医院开展诊后疾病管理奠定了坚实基础。

调研结果显示，91.2%以上医护人员认为诊后(zhěnhòu)疾病管理“非常重要(zhòngyào)及重要”，80%的医护人员认为诊后疾病管理“对提高患者生活质量和治疗效果至关重要(zhìguānzhòngyào)”。患者对诊后服务的需求主要集中在疾病宣教、用药指导、康复锻炼、饮食指导、复诊指导等方面(fāngmiàn)，并且大部分患者愿意支付(zhīfù)合适的服务费。

但由于(yóuyú)医院人力不足(rénlìbùzú)、时间不足、缺少相关培训、沟通管道信息化程度不高、患者配合度低、缺乏明确的收费机制、绩效机制不完善等(děng)原因，仅44%的医护人员开展定期随访，无法满足广大患者的需求(xūqiú)。“尤其是心理支持、管道护理等服务的覆盖率不足50%，无法满足患者的多样化需求。”项目负责人蔡斌指出(zhǐchū)。

更为重要的一点，诊后疾病(jíbìng)管理在全国尚未建立统一的诊后疾病管理规范，缺乏基于疾病的临床路径标准作为指引，处于自我发展状态。目前(mùqián)，50%的医院采用“本院(běnyuàn)+第三方(dìsānfāng)”混合模式，42%的医院依靠本院团队，服务质量差异显著。同时34.04%的医院呼吁制定分病种(bìngzhǒng)管理标准，以避免认知偏差，保证在患者的诊后疾病管理中践行(jiànxíng)最优方案。

面对着较大的服务需求，提供更好的医疗服务，蔡斌觉得(juéde)做好诊后管理不仅能提高医院管理，还能与(yǔ)患者建立沟通渠道，形成良性循环。

技术赋能让(ràng)诊后管理有浙江特色

面对如今碎片化的随访，如何化零为整，让患者离院(líyuàn)不离医呢？

项目组一致建议，由浙江省相关部门牵头，组织相关专家制定(zhìdìng)和(hé)发布《浙江省诊后(zhěnhòu)疾病管理(guǎnlǐ)(guǎnlǐ)共识/指南》。通过共识/指南的制定和推广，建立患者诊后疾病管理机制(guǎnlǐjīzhì)和规范，出台患者诊后疾病管理临床路径和质控要求，为患者诊后疾病管理工作提供政策依据，便于患者诊后疾病管理的同质化和规范化。同时制定诊后疾病管理信息化规范，明确诊(quèzhěn)后疾病管理信息化要素，推动诊后疾病管理信息化建设，提升服务效率和质量。

同时，组建多学科团队(tuánduì)，包括医生、护士(hùshì)、药师(yàoshī)、营养师、运动师等专业人员，共同为患者制定综合性的诊后疾病管理(guǎnlǐ)服务方案。建立多学科的协作体系，明确各成员的职责和分工，确保协同工作的高效性。加强培训(péixùn)与教育(jiàoyù)，针对(zhēnduì)医护人员开展诊后疾病管理医疗服务的专项培训，提高其服务意识和专业能力。同时，完善医学教育体系，增加诊后疾病管理相关(xiāngguān)课程和培训内容，培养具备诊后疾病管理专业知识和技能的医学人才，为诊后疾病管理服务的可持续发展提供人才保障。

“我们还需要通过建立智能化诊后疾病(jíbìng)管理平台，嵌入AI、穿戴设备等数智化建设，赋能诊后疾病管理，实现降本提效。”蔡斌(càibīn)说。

总之，通过资源整合、技术赋能、政策破局三大杠杆，优化诊后疾病管理(guǎnlǐ)服务，实现患者、医护、医院需求的有效对齐，构建可持续的诊后疾病闭环管理体系，打造(dǎzào)具有浙江(zhèjiāng)特色的诊后疾病管理服务模式，为全国诊后疾病管理服务的发展提供有益借鉴和(hé)参考，推动浙江省(zhèjiāngshěng)医疗卫生事业的高质量发展。

用大数据模型(shùjùmóxíng)和大语音技术

引领浙南开展诊后疾病管理(guǎnlǐ)

诊后疾病管理是传统随访的扩展和深化，它更(gèng)加注重患者的全程关怀和连续性服务，旨在(zhǐzài)通过更全面、更系统的管理，提高(tígāo)医疗服务的质量和效果。温州医科大学附属第一医院在这一块始终引领浙南地区。

副院长谢聪颖介绍，2022年，温医大附一院全力推进数字未来医院(yīyuàn)建设，其中就包括运用(yùnyòng)大数据模型和大语音(yǔyīn)技术等手段，来推进全周期的健康管理，其中就包括诊后疾病管理的工作。

医院“培养”数字孪生医生(yīshēng)，结合医生多年(duōnián)的(de)临床经验和现有的最新指南(zhǐnán)，运用大语音模型来训练临床医生的数字孪生体。同时，还打通数字孪生医生与数字患者之间的信息流，给疾病的诊后管理插上AI的翅膀。

为了让患者(huànzhě)更多地主动参与(yǔ)到诊后疾病管理或者说全周期健康管理，医院在诊后环节还设置了“追问医生”的(de)功能，患者在结束本次就诊后48小时内，可以就诊疗方案、治疗效果以及其他自己关心的问题，比如营养指导(zhǐdǎo)、运动指导等与数字医生进行全天候的沟通。

对于有特殊要求的患者，医院还(hái)可以提供(tígōng)基于互联网(hùliánwǎng)+的诊后疾病管理服务套餐。经过详尽且专业的评估(pínggū)，获得患者的知情同意后就可以入组。在服务期内，多学科团队通过互联网技术、健康教练人工指导，为患者诊后疾病管理提供专业、细致、周到的服务。

“今年(jīnnián)是‘体重管理年’，我们体重管理中心近期就入组了一名‘胖达人’，经过三个月的生活方式规范干预，不仅成功减重15.4斤，血糖也(yě)稳定了，病人(bìngrén)非常开心地给我们送来了锦旗。”谢聪颖说。